บริการสาธารณสุขทั่วโลกให้ความสำคัญกับการพัฒนาคุณภาพ โดยเฉพาะด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย ในประเทศไทยเองโรงพยาบาลทั่วประเทศตระหนักถึงจำเป็นที่ต้องแสดงคุณภาพให้เป็นที่ประจักษ์ และมีองค์กรสำคัญ ดังเช่น สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) ที่ได้รับการยอมรับในประเด็นการพัฒนาคุณภาพอย่างกว้างขวาง สถานพยาบาลจึงมีเป้าหมายที่จะเข้าสู่กระบวนการรับรองคุณภาพนี้ ความยอมรับดังกล่าวทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในโรงพยาบาลที่นับเป็นการเปลี่ยนกระบวนทัศน์ในการทำงาน อย่างถึงแก่นและไม่คาดหมายในระยะกว่าเกือบยี่สิบปีที่ผ่านมา สรพ.ได้กำหนดประเด็นคุณภาพ ที่มุ่งเน้นการพัฒนาระบบบริการที่ปลอดภัยดังรายละเอียดในมาตรฐานโรงพยาบาลฉบับกาญจนาภิเษก และหลายประเด็นเป็นสิ่งที่บุคลากรที่เกี่ยวข้องต้องพัฒนาองค์ความรู้และทักษะการปฏิบัติงานใหม่ รวมถึงการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยในการทำงานให้เป็นกิจวัตร การปฏิบัติงานในสถานพยาบาลมีองค์ประกอบต่างๆ มากมาย หลายสิ่งก็ทำให้เกิดความสับสนและเป็นภาระหากไม่ทำความเข้าใจกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้องได้ โดยเฉพาะเรื่องราวในระบบยา อันเป็นระบบสำคัญที่สุดระบบหนึ่ง